Despatologizar el malestar

Norah Tamaryn es una profesional argentina con una larga trayectoria profesional en España se suma a la lista de profesionales que son entrevistados “en cadena” para abordar los retos de la salud mental en la infancia y la adolescencia en estos momentos. La entrevista Juan Miguel de Pablo Urban, quien fue el protagonista entrevistado en el anterior número.

Realizó el MIR de psiquiatría infantil y juvenil en La Plata (Buenos Aires, Argentina). Llegó a España con una beca del INSALUD en el Hospital de la Cruz Roja de Madrid. Ha colaborado con diferentes asociaciones impartiendo cursos, seminarios y talleres de formación para profesionales, voluntariado, padres y los propios pacientes. Durante años ha sido docente del curso de Humanización para la Salud de la Comunidad de Madrid sobre el psiquismo infantil, la enfermedad en el niño, el sufrimiento y la muerte, y su abordaje por la familia y el equipo asistencial. Colaboradora del Máster de psicoterapia psicoanalítica de la Universidad Complutense de Madrid. El trabajo clínico, la consulta privada y la investigación psicoanalítica han articulado siempre su actividad.

.

Existe actualmente una amplia controversia respecto a tres puntos en la atención clínica a niños y niñas: el primero, sobre los posibles efectos indeseados del etiquetado diagnóstico en los menores; segundo, en referencias a la sobredimensión que han adquirido en la actualidad determinados diagnósticos infantiles, por ejemplo, los trastornos por hiperactividad o los trastornos del espectro autista, y, tercero, respecto al uso y abuso de psicofármacos en la atención a los menores sin conocer los efectos que a largo plazo podrían ocasionar. ¿Cómo valoras y qué importancia das a estos tres aspectos presentes en el diagnóstico y en la intervención con los trastornos de la infancia?

Lo primero que deberíamos establecer es a qué nos referimos cuando hablamos de diagnóstico en Salud Mental ya que las diferentes actualizaciones del DSM (manual de diagnóstico de desórdenes mentales, en sus siglas en inglés) a lo largo de su historia no han hecho más que aumentar su confusión adaptando el sufrimiento psíquico por un lado a las necesidades de la industria farmacéutica para la utilización y consumo masivo de psicofármacos y, por otro lado, para encasillar a los sujetos y adaptarlos mejor a las circunstancias sociales y de consumo.

A pesar de ello considero que el diagnóstico clínico del malestar psíquico es necesario para establecer la dirección de la cura y además para entendernos entre los distintos ámbitos que se ocupan del niño, adolescente o adulto, para establecer ayudas, adaptar métodos de atención educativa etc.

Si partimos del concepto de enfermedad médica nos damos cuenta que no es válido para el acontecer psíquico. Para la medicina una enfermedad es la consecuencia de una función u órgano alterado que se debe corregir para recuperar el estado de salud partiendo de un funcionamiento normal. Esto tan sencillo no es aplicable a la psiquiatría ya que todos los intentos de demostrar el origen orgánico de algunas alteraciones o terminan siendo indemostrables o se convierten en una enfermedad neurológica en la que la psiquiatría pierde su especificidad. Ejemplo de ellos es cuando se hablaba de “lesión cerebral mínima” no demostrable para definir el TDH con la ilusión de que las neurociencias podrían demostrar la existencia de esa lesión algún día.

“El origen orgánico de algunas alteraciones es indemostrable”

El ejemplo contrario sería algunas demencias en las que una vez demostrada su lesión han pasado a pertenecer al terreno de la neurología. Si hablamos de síntoma también tenemos que hacer una diferencia: el síntoma en medicina, por ejemplo la fiebre, es la expresión de una respuesta del organismo a un agente externo o interno, pero el síntoma para los psicoanalistas es la expresión de un malestar, de un intento del sujeto de responder a un sufrimiento psíquico que el paciente desconoce y encuentra su modo de expresión a través de la construcción de un síntoma. Por ejemplo, un niño que se hace pis a pesar de tener un desarrollo madurativo acorde a lo esperado y sus órganos en perfecto funcionamiento será la manera que ha encontrado el niño de manifestar su sufrimiento psíquico teniendo presente que el niño se ha esforzado mucho en la construcción de ese síntoma y nuestro trabajo será no solo su desciframiento, sea este una forma de separación del niño con su madre, una manera de protesta, de reivindicación etc, sino también una forma más efectiva a través de la palabra. Los síntomas no tienen una expresión lineal en la que a cada uno se le asigna un sentido… el sentido del síntoma siempre es único y subjetivo y es el paciente, sea niño o adulto, el que tiene la respuesta pero sin saberlo. Si en lugar de esto lo taponamos con técnicas conductuales o con fármacos perdemos la posibilidad de utilizar al síntoma como guía.

Definir lo normal o lo patológico es ya en sí mismo una manera de adoctrinamiento. ¿Quiénes somos nosotros para definir la normalidad? Hubo épocas en la que ser zurdo era una anormalidad, ni hablemos ya lo que costó quitar a la homosexualidad del listado de trastornos mentales. Vemos como el DSM V se ha convertido en una interminable reproducción de síntomas a los que llama trastornos, por ejemplo ha logrado incluir “el malhumor matinal”. Síntomas adaptados a categorías diagnósticas para, cómo no, encontrar una respuesta farmacológica que lo apacigüe.

Para los psicoanalistas el diagnóstico es otra cosa, sabemos que hay distintos modos de constituirse sujetos y que esta constitución viene dada por el lugar que un niño desde antes de nacer ocupa en el deseo de los padres, el entramado social que lo acoge, las circunstancias medioambientales y por supuesto los métodos de crianza. Los síntomas aunque parecidos no serán nunca iguales si hablamos de una estructura psíquica u otra y este diagnóstico es fundamental no para definir la normalidad sino para dirigir la cura psicoanalítica. Debemos a Freud los esfuerzos por establecer una psicopatología en la que él concluía que ser neurótico era la normalidad, hoy y gracias a la lectura que Lacan hizo de Freud y a su desarrollo teórico, sabemos que se puede ser normal siendo neurótico, psicótico o perverso, entendiendo esto como una posición subjetiva, como un modo de constituirse sujetos y no como una expresión de normal o patológico.

“Definir lo normal es una forma de adoctrinamiento”

Las etiquetas diagnósticas son un intento de homogeneizar, de todo para todos, de entrar en el consumo, y muchas veces los padres y los pacientes adultos buscan esa etiqueta para formar parte del mismo sistema que luego los margina por diferentes. Solo recorriendo páginas de internet vemos cómo un listado interminable de modos de ser o de síntomas son enumerados para arribar a los diagnósticos y por eso nos encontramos con pacientes niños y adultos que acumulan varios. ¿Para qué le ha servido?, en general, para nada. La propuesta que el psicoanálisis mantiene hasta hoy y más que nunca es la del caso por caso, el encuentro siempre único con el sujeto.

Por último te diría que la utilización de psicofármacos siempre tiene consecuencias a largo plazo, solo por crear la ilusión de que cualquier queja o pedido pueda ser silenciado con una píldora milagrosa con la expectativa de una respuesta rápida que ponga al niño a funcionar adaptado al sistema. Luego nos sorprende que los adolescentes no puedan esperar, que busquen sustancias que los motiven para socializar o pensar en su futuro.

Existen dos enfoques en la intervención terapéutica. Priorizar la atención individual de los menores, sin la presencia de los padres o una intervención psicoterapéutica con presencia de los padres o de la familia. ¿Cómo entiendes que generalmente deben acometerse los trastornos infantiles y en qué casos deben tenerse en cuenta otras alternativas?

Desde luego que el enfoque teórico es fundamental para esta cuestión. En el caso particular de los niños tenemos que tener en cuenta que el niño siempre es traído a la consulta generalmente por los padres, a veces preocupados por algo que les pasa con ese hijo y para lo que no tienen una respuesta, porque han sido enviados por la escuela o el pediatra por algo que a lo mejor ellos ni siquiera habían notado. Me gusta recibir a los padres primero y escuchar libremente lo que tengan que contar, su pedido, la descripción del niño, sus preocupaciones, sus historias, sus hipótesis. A continuación recibo al niño y escucho su propia queja si la hay y todo lo que quiera contarme. Dependiendo de la edad vamos estableciendo maneras más libres de hablar a través del juego y del dibujo.

“Trabajo con los padres para liberar al niño de un malestar que no le pertenece”

Mi experiencia me muestra que muchas veces la queja que traen los padres no es la misma que trae el niño ya que les preocupan cosas distintas. Suelo tomarme dos o tres sesiones con el niño y luego vuelvo a citar a los padres para una devolución en la que planteo lo que creo que está pasando y si considero o no necesario un tratamiento y para quién.

En la clínica con niños es importante diferenciar de quién es el pedido: ¿es el niño que se queja porque no puede tener amigos, estudiar, complacer a los padres y está pidiendo ayuda? o ¿el niño está siendo el síntoma de un conflicto de alguno de los padres o la pareja? O ¿todo a la vez…?

Las posibilidades son tantas que la estrategia cambia en cada caso. A veces trabajo solo con el niño y recibo a los padres siempre que tengan algo que decir, puedo plantear un ritmo de sesiones con los padres y el niño por separado. A veces recibo al niño con los padres; en algunas ocasiones a los niños con sus hermanos con o sin los padres y todas las variables posibles. Lo importante es que de ese pedido inicial de ayuda, logremos construir una demanda del niño en transferencia y manteniendo eso como eje fundamental de la cura escucho a todos los que tengan algo para decir sobre él, señalando aquellas cosas que pueden ser motivo de malestar.

Si por el contrario creo que el niño está respondiendo a los conflictos parentales, trabajo con los padres para liberar al niño de un malestar que no le pertenece.

“Si no hay adultos confiables se encuentran con internet”

En los últimos tiempos se han disparado los casos de adolescentes y jóvenes que presentan dificultades emocionales importantes. Conductas autolesivas, trastornos en torno a la identidad sexual, problemas de impulsividad y/o trastornos graves de la personalidad, emergen de forma acusada en la población juvenil. ¿Qué aspectos consideras medulares en la intervención terapéutica, para poder ayudar a los jóvenes y a sus familias en estas situaciones? ¿Qué influencias de lo social (pantallas, ideologías, modas) pueden estar influyendo y cómo?

La adolescencia es un momento crucial en el desarrollo del sujeto y va a depender entre otras cosas de la infancia que hayan tenido. Una infancia protegida, segura, con las necesidades cubiertas, estimulada al aprendizaje y a la frustración, con modelos seguros y confiables hará mucho más llevadero ese momento en que deben separarse de los adultos, diferenciarse, crear sus propios modelos e ilusiones de futuro. En una sociedad que cada día pide más para obtener menos, en la que no deja de hablarse de la violencia juvenil, de criticar sus modos y desacreditar sus elecciones es difícil creer en algo. El adolescente necesita revelarse para crecer y madurar, pero a quién puede revelarse si sus adultos no están ahí, si las normas no han estado claras, si todo se puede conseguir con el pataleo o el negativismo y no han tenido que asumir responsabilidades en el hogar o en los estudios, en algunos casos porque nadie se ha ocupado de ellos. Los modelos son fundamentales en la infancia para hacerlos sentir seguros y en la adolescencia para romperlos.

Siempre ha sido así, los jóvenes necesitan para afirmarse tener pandillas en las que guiarse, posiciones claras que puedan cuestionarse. En el vale todo la nada es lo mismo. Buscan en sus cuerpos las respuestas que no encuentran en los adultos que los rodean, se infringen dolor para sentirse vivos o para calmar su angustia, pasan hambre hasta que dejan de sentir y encuentran en las redes sociales a mucho otros adolescentes igual de perdidos. Los vínculos son volátiles, en la mayoría de los casos ni siquiera se materializan, tienen miles de amigos en la red pero luego no tienen con quien compartir una tarde.

La adolescencia es el momento de cuestionarlo todo, incluso su sexualidad. y esto no es malo en tanto puedan compartirlo, si tienen a quién dirigir sus preguntas, sus dudas. Experimentar es lo propio de la edad y la mayor o menor capacidad de cuidarse dependerá de que hayan podido establecer límites, crear espacios seguros con sus amigos. La información sexual es importante pero no solo se trata de saber anatomía, que desde ya no estaría nada mal, se trata de escuchar y ser escuchados, de compartir sensaciones, sentimientos y miedos. Si la información la reciben de internet, incluyendo aquí las exigencias de la moda, la pornografía, el individualismo, el “sálvese quien pueda” lo más seguro es que solo se confundan más. Ya decía Freud que la sexualidad es siempre traumática, no hay una manera de acceder al mundo adulto sin pasar por la experiencia de la sexualidad desde la infancia y si aquí en lugar de encontrar adultos confiables se encuentran con internet, la violencia se dispara. Porque la violencia en estas ocasiones es la otra cara de la angustia contenida.

Creo que los jóvenes necesitan espacios sociales donde participar, respetar las normas incluso para cambiarlas, crear objetivos, aprender las diferencias. Y para acceder a todo esto es necesario que los padres, las instituciones, la sociedad hayan podido poner límites claros, fomentar el pensamiento, acotar lo individual en función del grupo.

“La adolescencia es el momento de cuestionarlo todo, incluso su sexualidad”

Sé que me repito, pero en cuanto al abordaje terapéutico, no tiene que ser diferente: escuchar, crear un espacio de confianza, de amor seguro en el que puedan apoyarse y en muchas ocasiones la creación de grupos terapéuticos de edades similares en donde puedan verse reflejados y diferenciados a la vez.

Tienes publicado un libro, titulado “Y de mi sufrimiento ¿qué?”, con el subtítulo “Un recorrido por la psicopatología infantil”. ¿Qué te motivo a escribir este libro y cuáles son las tesis y líneas generales que presentas en él? ¿Cómo consideras que se articula la emergencia sintomática del niño como queja y metáfora de la situación vital, familiar y social?

Bueno, la verdad es que yo tuve una formación muy amplia en un Hospital infantil de la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Allí lo primero que tuvimos que hacer los médicos que comenzábamos el Mir era despojarnos de los saberes aprendidos y empezar el camino del psicoanálisis, la filosofía, por supuesto la psicopatología y la psicofarmacología. La formación era muy intensa, teníamos que supervisar los casos con psicoanalistas kleinianos, lacanianos, sistémicos, con psicólogos del área del aprendizaje, psiquiatras fenomenólogos y dinámicos, compartir las guardias con pediatras de todas las especialidades y el Servicio con los neurólogos. Aprendíamos mucho pero nunca alcanzaba el tiempo para reflexionar y de alguna manera al terminar los cinco años y hacer el doctorado hice un gran esfuerzo por sistematizar y comprendí cuánto me había servido todo aquello a la hora de elegir desde dónde posicionarme para entender la clínica y dirigir la cura.

Fue también una motivación el recibir cada día en la consulta niños y adultos diagnosticados y en muchos casos medicados que no habían podido ni siquiera construir un relato.

Creo que la tesis fundamental es la de centrar la escucha en el Sujeto, sea este un niño o un adulto con la particularidad en la infancia de poder ser testigos de esa constitución subjetiva con la que tendrá que arreglarse a lo largo de su vida. Reconocer que una enumeración de síntomas no nos proporciona un saber acerca del funcionamiento psíquico, que los síntomas tienen valor dependiendo de cuál sea la constitución psíquica y que una alucinación o un delirio no definen un diagnóstico sino una manera de manifestar el sufrimiento. Insistir en esto me parece fundamental, despatologizar el malestar, despojarnos de los prejuicios de lo normal y lo patológico. Para ello repasé algunas de las formas de presentaciones clínicas más frecuentes agrupándolas como “problemas”, término utilizado por Leo Kanner en 1935 en su tratado de psiquiatría infantil y que caería en desuso con la llegada de la primera edición del DSM en 1952.

“El niño viene al mundo por el deseo de Otro”

La ultima parte de tu pregunta creo que es la clave de todo y que también he tratado de sintetizar en la primera parte de mi libro. Partiendo de Lacan podemos decir que el niño viene al mundo por el deseo de Otro, que desde antes de su gestación incluso, lo nombra y le construye una red simbólica que vehiculizada por el lenguaje, lo recibe y que no solo está compuesta por los adultos que lo acogen sino también por un entramado social, cultural, económico, lleno de relatos, mitos y creencias. Es a partir de su nacimiento y cuando se produce el encuentro de ese niño de la realidad con aquel que fue imaginado, que se escucharan sus particularidades y lo que allí acontezca marcará un poco ese lugar metafórico del que hablas.