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Daniel López-Acuña. Exdirector de Acción Sanitaria en Situaciones de Crisis de la OMS (Organización Mundial de la Salud) durante casi treinta años
Los expertos insisten en la importancia de reforzar la Salud Pública y la Atención Primaria, así como los sistemas de rastreo y la capacidad de hacer PCR, frente a la estrategia de centrar las medidas solamente en el confinamiento de la población. Hablamos de ello y de la necesidad de establecer unos indicadores objetivos que permitan medir el estado de la transmisión con el epidemiólogo Daniel López-Acuña.
Ya se acepta que la segunda ola es una realidad entre rebrotes y “confinamientos”. ¿Cómo valora la situación epidemiológica en España? ¿Se podía esperar una evolución tan rápida?
Lo esencial es que hay que doblegar la curva epidémica y abatir la transmisión. La situación es preocupante porque, si bien en varias comunidades autónomas está limitada a brotes que pueden ser controlados con acciones eficaces de vigilancia epidemiológica y aislamiento de asintomáticos positivos, hay algunas CCAA en las que hay transmisión comunitaria sostenida y esto requiere medidas de mitigación con mayores restricciones a la actividad.
¨El confinamiento selectivo de barrios en Madrid no tenía ninguna lógica epidemiológica¨
En estos territorios hay que mantener la guardia en alto en materia de atención primaria, salud pública y vigilancia epidemiológica, al igual que en las CCAA con menor incidencia, pero hay que volver a la Fase 2 o a la Fase 1 según sea necesario.
Es urgente doblegar la curva en toda España durante octubre para estar en mejores condiciones de enfrentar la temporada de gripe estacional y una posible gran segunda ola de COVID-19 entrada la temporada de otoño-invierno.
Los repuntes que tenemos han sido el resultado de una excesiva relajación de las conductas de protección durante el verano y a una excesiva permisividad en las interacciones sociales, por una parte; pero también son el resultado de los deberes sanitarios no hechos durante los meses del verano en varias CCAA: no se reforzó la atención primaria, ni los mecanismos de rastreo, ni la capacidad de hacer PCR ni los programas efectivos de aislamiento de positivos asintomáticos.
Muchos ciudadanos han visto con desconcierto lo ocurrido en torno a las medidas a tomar en la capital de España. ¿Cómo lo ve usted?
Las medidas que tomó la Comunidad de Madrid hace dos semanas llegaron tarde, fueron fragmentarias e incoherentes desde un punto de vista epidemiológico y a todas luces insuficientes. La falta de acción contundente en agosto y septiembre hizo que llegáramos a una altísima incidencia, a la elevada positividad de PCR realizadas y a una importante presión asistencial. Las nuevas medidas que entraron en vigor esta semana mandatadas por el Gobierno eran necesarias y definen umbrales explícitos para las ciudades de más de 100 mil habitantes, que si son superados deben acompañarse de restricciones en horarios, aforos y movilidad, sin llegar a ser un confinamiento total.
Esto no es de ninguna manera excesivo. Al contrario, es lo mínimo que debe hacerse, y requerirá intensificar más las acciones y llevar las restricciones a la Fase 1 de la desescalada. Lo vengo diciendo desde hace más de un mes en múltiples medios, pero lamentablemente ha existido una gran inacción de parte del Gobierno de la CAM. Habrá que controlar en mayor grado las aglomeraciones, la permisividad en las salidas a la calle y, sobre todo, habrá que aplicar un plan de choque en materia de salud pública, vigilancia epidemiológica y refuerzo de la atención primaria para poder hacer más diagnósticos precoces, más rastreo exhaustivo y más PCR.
Expertos plantean la necesidad de establecer criterios claros y homogéneos para todo el país, una especie de “semáforo”. ¿Considera necesario implantarlos? Desde su punto de vista ¿cuáles serían esos criterios?
Absolutamente. Esto lo venimos diciendo José Martínez Olmos, Alberto Infante y yo desde abril. Esta misma semana hemos publicado un análisis donde planteamos la importancia de la definición explícita de umbrales y el desarrollo de un semáforo con cuatro luces, roja, naranja, amarilla y verde, que plantee una progresividad de umbrales y que ligue cada color del semáforo a una serie de medidas restrictivas, utilizando el marco de la desescalada.
En el plan de Sanidad sí se establecían indicadores a vigilar como la ocupación hospitalaria, pero el documento no recogía datos numéricos concretos que estableciesen un rango de riesgo y cada comunidad actúa según su propio criterio. ¿Ha sido un error no haberlo hecho antes?
El marco de indicadores ha sido correcto. Sin embargo, desde mi punto de vista han faltado dos cosas. La primera, la definición cuantitativa de umbrales para los indicadores considerados que permitiesen una clara y explícita definición de cuándo se ha cumplido con los deberes y cuándo no ha sido el caso. La segunda, un monitoreo semanal de la Autoridad Sanitaria del estado sobre el grado de avance de las CCAA en cuanto al cumplimiento de la hoja de ruta necesaria para fortalecer los dispositivos sanitarios que permiten ir abatiendo los valores cuantitativos de los umbrales definidos.
A la hora de aplicarlos, no es lo mismo una capital como Madrid o Barcelona, con una alta densidad de población y alta movilidad, a otras ciudades. ¿Son necesarios indicadores numéricos de alerta objetivos y después una respuesta adaptada a las características de cada territorio?
Por supuesto. No es lo mismo una incidencia de 500 por 100.000 en una población pequeña, en donde son pocos los casos que hay que seguir y controlar, que la misma incidencia de 500 en poblaciones grandes en las que se incrementa la probabilidad de contagio por la alta densidad de población y el alto número de casos y de asintomáticos positivos. Los principios estadísticos bayesianos y sus implicaciones epidemiológicas así lo señalan. Esto no es un tema de subjetividades, es un tema de riesgos basados en elementos probabilísticos. Por eso las altas tasas de incidencia en grandes ciudades requieren medidas más draconianas para doblegar la curva, véase como París y Nueva York lo están haciendo.
En Madrid, pero también en otros sitios, la población –generalmente la más precaria y con peores condiciones de vida– ha reaccionado ante el confinamiento selectivo de barrios. ¿Tiene sentido restringir en el ocio mientras se usa a diario el transporte público y se va a trabajar?
El confinamiento selectivo de barrios en la situación epidemiológica de Madrid no tenía ninguna lógica epidemiológica y carecía de solidez desde un punto de vista de salud pública. ¿Qué sentido tenía restringir actividades en partes de la ciudad y no en otras cuando la incidencia era elevada en ambas? El virus circula y se transmite en toda la ciudad, y había y hay asintomáticos positivos en unas zonas y en otras. El abordaje que tomó la CAM fue erróneo desde un punto de vista de Salud Pública. Es bueno que las medidas se hayan hecho extensivas a todo el municipio, pero falta aún reforzar las actividades de detección precoz, rastreo y aislamiento de positivos. Yo pienso que en Madrid habría que limitar las actividades a las esenciales para poder doblegar la curva en dos o tres semanas.
Desde el punto de vista de conjunto, ¿considera que estamos preparados para afrontar esta ola?
En mi opinión hay que intensificar la lucha contra estos repuntes del verano hasta doblegar la curva a fines de octubre, pero esto requiere un plan de choque con mayor contundencia en materia sanitaria y con restricciones en los territorios más afectados. En esto deben trabajar al unísono los gobiernos autonómicos y el central.
¿Se puede aventurar alguna fecha para la vacuna y para la vuelta a una “cierta normalidad”?
Desde mi punto de vista se podrá empezar a vacunar al inicio del 2021 si todo va bien en los ensayos de Fase III de las vacunas que se están probando. Esto se podrá hacer solo con las poblaciones de más alto riesgo, porque no se contará con suficientes dosis para vacunar a todos. La vacunación masiva solo podrá completarse a fines del 2021 o principios del 2022.
Hay que asumir que la vuelta a la vieja normalidad está todavía muy lejos y que la nueva normalidad supone convivir con el virus y adaptarse a las medidas.